新英格兰医学杂志详述美首例新冠：第9日肺炎，伦地西韦有效

新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引发的肺炎疫情自2019年12月在中国武汉首先暴发，随后蔓延至国内其他地区及其他国家。随着疫情的发展，中国以外国家的感染情况也陆续披露。

最新数据显示，自1月21日起，美国累计确诊7例新型冠状病毒感染的肺炎病例，分别是华盛顿州1例、亚利桑那州1例、加利福尼亚州3例、伊利诺伊州2例。截至美东时间1月31日下午5时，美国疾控中心累计取得来自全美36个州的241个样本。其中已排除114例疑似病例。

当地时间1月31日，权威医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）在线发表了研究论文“First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States”。该论文数据截至1月30日。作者提到，目前全世界在开展调查，以便更好地了解传播动态和临床疾病的谱系。本报告描述了美国第一例确诊的2019年-nCoV感染病例的流行病学和临床特征。该患者最初症状轻微，在发病第9天进展为肺炎，随后用一种尚未获批的药物——伦地西韦（remdesivir）治疗，结果显示治疗有效，但目前仍在住院观察。

作者们在论文中表示，这一病例突出了临床医生与地方、州和联邦各级公共卫生当局密切协调的重要性，而迅速传播和护理感染患者相关的临床信息也十分必要。

武汉探亲返美第2天发烧咳嗽

论文显示，2020年1月19日，一名35岁的男子出现在位于华盛顿州斯诺霍米什郡（Snohomish）的一家急诊所，他有4天（自1月16日起）的咳嗽和发热病史。病人在候诊室里戴上了口罩，等待了大约20分钟后，他被带进检查室，并接受了医生的评估。

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他在就诊时透露，1月15日，他在中国武汉探亲后回到了华盛顿州。患者说他看到了美国疾控中心(CDC)关于中国新型冠状病毒爆发的健康警报，考虑到自己的症状和最近的旅行史，他决定去看医生。

除了有高甘油三酯血症病史外，该患者是一名健康的非吸烟者。急诊室医生获得数据显示，该患者体温37.2℃，血压134/87mm Hg，脉搏每分钟110次，呼吸频率每分钟16次，自然呼吸时血氧饱和度96%。肺部有听诊音，X光胸片显示未见异常。

医务人员也收集了患者的鼻咽拭子样本用于病原体检验，最先检测出甲流和乙流结果均为阴性。48小时内其他检测结果也返回：没有检测出副流感、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、以及腺病毒的存在。此外，4种已知能感染人类导致疾病的常见冠状病毒（HKU1，NL63，229E，OC43），结果仍然是阴性。考虑到患者的旅行史，当地和华盛顿州卫生部门立即得到了联系，随后华盛顿卫生部和急诊室医务人员一起报告了美国疾控中心紧急行动中心。虽然患者报告说他在中国没有去过华南海鲜市场，也没有和已知的病人进行过接触，但美国CDC很快决定检测这名患者是否携带2019-nCoV。

按照美国疾控中心的指导,医务人员收集了样本，包括血清、鼻咽癌和口咽拭子标本。在收集样本后，病人在当地卫生部门的积极监测下出院回家隔离。根据CDC的指导收集8例标本，包括血清、鼻咽拭子和口咽拭子标本。在收集样本后，病人在当地卫生部门的监测下回家隔离。

第9天出现肺炎，情况恶化

1月20日，美国疾控中心rRT-PCR检测确认，患者鼻咽拭子和口咽拭子样本均呈2019-nCoV阳性。美国疾控中心专家、州和地方卫生部门、急诊室等多方协调下，该患者被收治在华盛顿州埃弗里特普罗维登斯地区医疗中心（Providence Regional Medical Center）的隔离病房进行临床观察。

入院时，患者报告持续干咳和2天恶心呕吐史，没有呼吸短促或胸痛。生命体征在正常范围内。入院后，患者接受辅助性护理，包括每天输注2升生理盐水和用昂丹司琼（ondansetron）缓解恶心。

在住院的第2天至第5天，除了伴有间歇性心动过速的高烧之外，这名患者的生命体征基本维持稳定。不过在住院后的第2天，他出现了腹泻和腹部不适。值得一提的是，在腹泻的粪便样本中，医生们也检测出2019-nCoV的存在（rRT-PCR结果阳性）。

这段时间治疗基本上还是辅助性的，以控制患者症状。患者接受必要的退烧治疗，包括每4小时服用650毫克扑热息痛，每6小时服用600毫克布洛芬。他还接受了600毫克愈创甘油醚治疗他的持续咳嗽。

论文中提到，在住院后的3天，这名患者的X光胸片看起来依旧没有异常。然而到了住院的第5天，也就是出现症状后的第9天，患者左肺下叶出现了肺炎的特征。在出现肺炎特征的同一天晚上，患者的呼吸情况也有所变化，氧饱和度下降到了90%。第6天，医生们决定为他输氧。考虑到病情的恶化，以及担心患者出现获得性肺炎，医生们开始使用万古霉素和头孢吡肟两种抗生素进行治疗。

使用尚未批准的药物伦地西韦

住院的第6天，也就是出现症状后的第10天，患者的X光胸片结果显示出非典型性肺炎的特征。基于患者的胸片结果，以及持续高烧，需要吸氧，且多个部位的样本出现新型冠状病毒的阳性结果，医生们决定为其提供一种尚未获批的药物——伦地西韦（remdesivir）。

Remdesivir是一种由美国著名生物制药公司吉利德（Gilead）公司研发的一种新型核苷类似物前药，能够抑制依赖RNA的RNA合成酶（RdRp）。原先，这种在研疗法计划用于埃博拉病毒治疗，但冠状病毒里同样有RdRp。因此，这种在研疗法被认为也有望对冠状病毒进行抑制。

目前，该药物已经完成了治疗埃博拉病毒的2期临床试验。但作为一种在研药物，尚未在全球任何地方获得许可或批准。

住院的第7天晚上，这名患者接受了remdesivir的静脉输注，没有观察到与注射相关的不良事件。同时，在原降钙素水平和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌鼻腔PCR检测持续的阴性之后，万古霉素在第7天晚上停药，头孢吡肟在第8天停药。

接受了remdesivir静脉输注的第2天，患者临床症状改善。他不再需要吸氧，氧饱和度也恢复到了94%-96%，最初的双侧下叶听诊音已不存在。患者食欲也改善了，除了断断续续的干咳和流鼻涕外，没有任何症状。

截至2020年1月30日，患者仍在住院。他已经退烧，除了咳嗽，其他症状都好了，而且咳嗽的严重程度在减轻。尚未发现与该病例相关的2019-nCoV继发性病例，但密切接触者的监测仍在继续。

重视病毒的传播潜力及呼吸道外的影响

在论文的讨论环节，作者们特别指出，在这名患者出现症状的第4天和第7天，病毒具有很高的载量水平，因此有传播的潜力。

此外值得注意的是，患者粪便也检测出现新型冠状病毒阳性。而该病毒对于在呼吸道外的潜在影响，目前我们还不甚了解。作者们总结道，从这一个病例来看，早期他只有发烧和咳嗽的现象，直到症状出现的第9天，病情才进展到肺炎的阶段。考虑到早期的症状非常轻微，且和其他冬季的传染性疾病有着类似之处，这也增加了诊断的难度。关于remdesivir的治疗，作者们认为这是基于患者日益恶化的病情，使用美国的“同情用药”（compassionate use）原则进行的治疗。

他们强调，尽管在治疗之后，这名患者的病情出现了迅速的缓解，但我们依然需要进行随机对照的临床试验，来确定remdesivir和其他在研药物在治疗新型冠状病毒感染上的安全性和有效性。

实际上，此前的1月10日，北卡罗来纳大学Ralph Baric领导的一项小鼠研究发表在国际学术期刊《自然-通讯》（Nature Communication），研究测试了干扰素beta-1b与Remdesivir联用，使用这个组合的MERS感染小鼠表现得更好，减少了病毒复制并改善了肺功能。研究团队认为这个组合也可能用于治疗2019-nCoV。

范德堡大学的病毒学家Mark Denison说，“Remdesivir对我们测试的每种冠状病毒都具有活性，如果不对新发现的这种病毒起活性，我会感到惊讶。”

值得一提的是，中国的团队也在研究和评估remdesivir在此次新型冠状病毒感染肺炎中的治疗前景。

此前的1月25日，中国科学院上海药物研究所宣布：由蒋华良院士和饶子和院士领衔、20余个课题组参与的中国科学院上海药物研究所和上海科技大学免疫化学研究所抗2019-nCoV病毒感染联合应急攻关团队筛选出了具备治疗潜力的药物：

包括12种抗HIV药物、2种抗呼吸道合胞病毒药物在内的30种药物、活性天然产物和中药对新型冠状病毒2019-nCoV肺炎或有效果。其中，remdesivir也位列其中。

1月28日，中国科学院武汉病毒研究所也传消息：该所与军事医学科学院毒物药物研究所联合发现了在细胞层面上对新型冠状病毒(2019-nCoV)有较好抑制作用的雷米迪维或伦地西韦（Remdesivir，GS-5734）、氯喹（Chloroquine,Sigma-C6628）、利托那韦（Ritonavir）等三种“老药物”。其后续的临床使用，正在走相关程序报批。